Sunrise Japan Hospital Phnom Penh

會員種類※

黃金會員

【年費為320美元/ 9月前免掛號費，10月起掛號費為10美元每年】

白銀會員

【年費為120美元每年/ 9月前免掛號費，10月起掛號費為10美元每年】

黃銅會員

【6月前年費全免，7月起10美元每月/9月前掛號費全免，10月起年費及掛號費皆為10美元每年】

姓氏※

名字※

性别※

男女

生日

年月日

年龄※

歲

住址※

電話※

郵箱地址※

民族※

哥倫比亞其他

證件號碼※

緊急聯系電話※

母語※

高棉語日語英語漢語其他

第二語言※

高棉語日語英語漢語其他

職業※

學生工人個體戶其他

工作單位或學校名稱※

會員種類※	黃金會員【年費為320美元/ 9月前免掛號費，10月起掛號費為10美元每年】白銀會員【年費為120美元每年/ 9月前免掛號費，10月起掛號費為10美元每年】黃銅會員【6月前年費全免，7月起10美元每月/9月前掛號費全免，10月起年費及掛號費皆為10美元每年】
姓氏※
名字※
性别※	男女
生日	年月日
年龄※	歲
住址※
電話※
郵箱地址※
民族※	哥倫比亞其他
證件號碼※
緊急聯系電話※
母語※	高棉語日語英語漢語其他
第二語言※	高棉語日語英語漢語其他
職業※	學生工人個體戶其他
工作單位或學校名稱※