Sunrise Japan Hospital Phnom Penh

会员种类※

黄金会员

【年费为320美元/ 9月前免挂号费，10月起挂号费为10美元每年】

白银会员

【年费为120美元每年/ 9月前免挂号费，10月起挂号费为10美元每年】

黄铜会员

【6月前年费全免，7月起10美元每月/9月前挂号费全免，10月起年费及挂号费皆为10美元每年】

姓氏※

名字※

性别※

男女

生日

年月日

年龄※

岁

住址※

电话 ※

邮箱地址※

民族※

哥伦比亚其他

证件号码※

紧急联系电话※

母语※

高棉语日语英语汉语其他

第二语言※

高棉语日语英语汉语其他

职业※

学生工人个体户其他

工作单位或学校名称※

会员种类※	黄金会员【年费为320美元/ 9月前免挂号费，10月起挂号费为10美元每年】白银会员【年费为120美元每年/ 9月前免挂号费，10月起挂号费为10美元每年】黄铜会员【6月前年费全免，7月起10美元每月/9月前挂号费全免，10月起年费及挂号费皆为10美元每年】
姓氏※
名字※
性别※	男女
生日	年月日
年龄※	岁
住址※
电话 ※
邮箱地址※
民族※	哥伦比亚其他
证件号码※
紧急联系电话※
母语※	高棉语日语英语汉语其他
第二语言※	高棉语日语英语汉语其他
职业※	学生工人个体户其他
工作单位或学校名称※